 审计署近日发布的今年一号审计结果公告披露了医疗保险基金审计情况。一号公告称,全民医保体系有效建成。但是,15.78亿元资金发生违法违规问题。其中,1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店。
审计署社会保障审计司主要负责人分析说,除一些单位或人员主观上法纪观念淡薄、未严格执行相关规定外,还有医疗保险管理体制未理顺、医保制度间衔接不到位等体制制度方面的因素,此外,对医疗机构、医保基金使用的监管不到位、对骗保行为追责力度不大等也是导致上述问题的重要原因。
基本医疗保险制度覆盖28省
据审计署介绍,2016年8月至9月,审计署组织地方审计机关对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计范围包括28个省本级(含新疆生产建设兵团)2015年和2016年上半年的基金管理使用情况,抽查资金金额3433.13亿元,同时,审计延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。
一号公告称,截至2016年6月,基本医疗保险制度覆盖全部审计地区,城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次较2012年增长32.78%。总体上看,审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成,为实现人人病有所医提供了制度保障。
同时,医疗保障能力稳步提高。2015年,审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57%、58%和68%。财政对居民基本医疗保险的投入不断加大,2015年居民基本医疗保险住院费用政策内报销比例较2012年提高了1个百分点。城乡居民大病保险制度实施后,大病患者实际报销比例在基本医疗保险基础上提高了约12个百分点,群众就医负担进一步减轻。
此外,医保服务管理不断完善。27个省已建成基本医疗保险的省内异地就医结算系统(平台),审计地区2015年和2016年上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元,群众就医更加方便。
西安怡康用医保售出千万日用品
就此次审计发现的问题,审计署指出,1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店。
从一号公告公开的信息,将医保资金允许用于购买日用品的并非个别现象,其中也不乏“大手笔”。
根据一号公告,2014年至2015年,西安怡康医药连锁有限责任公司违规利用医保个人账户刷卡销售日用品等5152.53万元;2015年至2016年6月,哈尔滨市人民同泰医药连锁店142家分店违规利用医保个人账户刷卡销售日用品等1490.75万元。
除了这两家用超过千万元的“看病钱”买了日用品外,审计还发现,国药控股国大药房山西益源连锁有限公司、呼伦贝尔市同致医药连锁有限责任公司驻海拉尔区连锁店、益阳市安化县益汉药店、成都都江堰市卫康药房连锁有限责任公司胥家镇发展路药店、云南白药大药房有限公司下属门店等药店均有用“看病钱”买日用品的问题。
此外,审计还查出,2015年至2016年6月,重庆市中医院违规利用医保个人账户刷卡销售护肤品等373.98万元;2015年,随州市广水康复大药房等58家职工医保定点药店,存在利用门诊医保卡为参保职工提取现金行为,涉及金额50.73万元。
包括用“看病钱”买日用品等,一号公告称,部分地区医保基金支出使用不够规范。其中,9个市级和24个县将医保基金1.20亿元,挪用于对外借款等支出;8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元,扩大范围用于其他社会保障等支出。
审计查出15亿元违法违规问题
根据一号公告,审计查出管理不规范问题,涉及资金15.78亿元,其中包括部分地区和单位医保基金筹集不到位等多个方面。
据审计署介绍,通过审计发现,2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元;部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位;部分征收机构未及时上缴医疗保险费等收入44.36亿元;截至2016年6月,审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。
同时,由于制度间衔接不到位,305万人重复参加基本医疗保险造成财政多补助14.57亿元,305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元;109个企业医疗保险基金仍在封闭运行,涉及职工776.76万人,其中23个企业由于生产经营困难等原因,存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。
一号公告称,部分定点机构和个人骗取套取医保基金。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算,也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。
审计还查出,474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元;1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式,违规收取诊疗项目费用等5.99亿元;64个医保经办机构违规收取网络维护费等1.05亿元。
据审计署介绍,此次审计已向相关部门移送违法违纪问题线索421起。同时,截至2016年10月底,已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元,拨付财政补助补贴资金4.18亿元,调整会计账目14.07亿元,其他问题正在进一步整改中。
(来源：法制日报 作者：郄建荣)
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