陈先生购买的平安附加重疾终身寿险
半岛网3月19日消息 投保险时容易,索赔时却屡遭拒绝。近日,市民陈先生向记者反映,2002年购买了两份平安保险,2005年被查出患了重大疾病,多次向保险公司索赔,平安以病种不是大病为由拒绝赔偿。记者随后联系平安人寿,对方表示当时客户的骨髓纤维病不属于重大疾病,之后没接到客户的反馈。对此,律师认为,病人情况符合保险合同上的理赔要求,保险公司应该理赔,并退还相应的保金。
陈先生的病例
市民爆料:患了重大疾病 多次索赔遭拒
2002年,家住城阳某村的陈先生购买了两份平安保险,平安鸿盛终身寿险(分红型)和平安附加重疾终身保险。2005年10月份,陈先生被医院查出患了骨髓增殖性疾病,医生确诊为重大的血液疾病,并让其复印了《青岛市劳动和社会保障局文件》中,关于完善医疗保险门诊大病的种类,在陈先生所患的原发性骨髓纤维化一栏,医生作了标记并签了字。
医生给陈先生出示的大病证明
医生给陈先生填写的病例
根据平安附加重疾终身保险条款中注明的,被保险人经医院确诊于本附加合同生效日起一年后初次患“重大疾病”,保险公司按保险金额给付“重大疾病保险金”,保险责任终止。陈先生出院后,家人向平安人寿索赔保险。“家人去找过业务员,业务员说可以办理赔偿。但是办了好几次,都没办下来。”陈先生无奈的说。
陈先生的病情一直没有转好,2009年,病情进一步恶化,医生检查确认为骨髓纤维化。目前,陈先生每两个月需要输三次血,靠亲戚朋友帮忙维持着医药费。“我从患病到今天,找过平安人寿很多次了,对方说我的病不属于大病,所以不能办理赔偿。”陈先生说,“医生都开证明了,认为我患的是大病。保险公司不赔偿,这不是赖账吗!”
陈先生购买平安人寿的保单
平安人寿:客户的骨髓纤维病不属于重大疾病
下午,记者联系了中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司。公司工作人员王先生对此表示,根据公司的记录显示,客户最早在2009年申请过理赔,当时他申请患了恶性肿瘤,最后经公司核实确认为“临界情况”,客户没有任何异议,之后公司没接到任何反馈。“当时根据客户提供来的骨髓穿刺的材料,并不能明确他是恶性肿瘤这种情况。卫生部将骨髓增殖性疾病,归类为恶性肿瘤和普通的血液病,但是客户提供了骨髓穿刺材料,没有达到恶性肿瘤的指标,只能按普通血液病来处理。”王先生说。
保险合同上显示“被保险人经医院确诊于本附加合同生效日起一年后初次患‘重大疾病’,本公司按保险金额给付‘重大疾病保险金’,保险责任终止。”关于重大疾病的含义,记者表示在保单上没看到“要达到卫生部的指标”的字样。但王先生表示,在他看到的客户投保的合同中是有的,并强调公司有原始存本。
记者随后表示跟王先生核实该内容在合同中的位置,王先生加快语速说,“页码是不一样的,不能跟你说,电脑上跟打印出来的是不一样的。”
律师:保险公司应进行理赔 并退还多年保金
对此,记者咨询了山东元鼎律师事务所的刘乃杰律师。刘律师表示,病人病情经过有资质的医生确认,符合保险合同中的规定,只要病人履行理赔手续,就应该获得赔偿。病人可以先和保险公司协商,如果不行,可以根据合同上的规定进行仲裁或诉讼。
陈先生在2005年向保险公司业务员提出申请理赔,公司记录显示最早申请是在2009年。根据合同上的规定,被保险人申请理赔成功,保险公司给付“重大疾病保险金”,保险责任终止。而从2005年至今,陈先生一直没有获得理赔,为了履行合同,他每年向保险公司交纳1400多元的保险金。既然责任在于保险公司,那么这笔保金保险公司应不应该退还呢?“如果病人能证明从2005年就开始申请理赔,因业务员的过失导致没有上报公司,那么责任在于保险公司,保险公司应该退还2005年至今的保金。如果没有证据,那就根据保险公司记录的从2009年算起,保险公司应退还2009年至今的保金。”刘律师说。
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